大動脈解離
定義
大動脈解離（syn。Aneurysm dissecans aortae）という用語は、分裂（解剖）主動脈の壁層（大動脈）。原則として、壁の最も内側の層が突然破れます（チュニカインティマ）その結果、壁層の間の出血（大動脈は、他の動脈と同様に、3つの壁層で構成されます） チュニカインティマ、チュニカメディア、チュニカアドベンティシア 裏返しに構築された）。
の亀裂を通して チュニカインティマ 血液は壁層の間の血管内の高圧を介して主動脈の内腔から漏れ、そこで内膜と外膜の間に新しい空間（偽内腔）を作り出します。主動脈の血圧の高さおよび抵抗力に応じて メディア 解剖は、数ミリメートルまたは大動脈の全長に及ぶ場合があります。ほとんどの場合、 胸部大動脈 （胸部にある）、大動脈の上昇部分（上行大動脈）の大動脈弁の真上にあることが最も多い。
クリニックでは、大動脈解離はA型とB型に分けられます。これについては以下で説明します。さらに、急性切開と慢性切開が区別されます。症状が急性イベントの2週間以上続いた場合、慢性解離が存在します。場合によっては、数年間続く慢性解離が発生します。次の記事は、急性解剖に焦点を当てています。
差別化
大動脈解離タイプA
スタンフォード医師によれば、AとBのみを区別する、大動脈解離の単純化された臨床的に適用された分類があります。スタンフォードタイプAの大動脈解離では、内膜の裂け目は、 上行大動脈 （左心室から直接発生し、上部で大動脈弓によって接続されている大動脈の上行部分）。急性A型解離は常に、破裂を防ぐための緊急手術の緊急の兆候です。アセンデンス部分の大動脈の破裂（涙）は、心膜への出血と心膜の即時心不全またはタンポナーデを引き起こし、これもまた急速な死につながります。ここでの外科療法の標準は、大動脈（通常は上行）をGoretexで作られた人工血管で置き換えることです。弁に近い大動脈の部分が影響を受ける場合、通常は大動脈弁の統合されたプロテーゼを備えたプロテーゼが使用されます;身体自身の大動脈弁はめったに再構築できません。慢性的なタイプAの解剖（2週間以上症状がある）も通常外科的に治療する必要がありますが、介入は緊急である必要はありません。
トピックの詳細を読む： 大動脈解離タイプA
大動脈解離タイプB
のすべての解剖 下行大動脈 （大動脈弓の後ろの主動脈の下降部分）カウント、または 左鎖骨下動脈。タイプBの解剖では、破裂のリスクはタイプAの解剖よりもはるかに低くなります。外科的治療後の合併症のないB型解剖の死亡率は、約10％の純粋な薬物治療よりもほぼ25％高いため、通常は保存療法に限定されます。これに対する例外は、切迫した破裂またはすでに完了した破裂などの生命を脅かす状態です。それほど劇的でない合併症は、ステントを皮膚から血管系に挿入したカテーテルを使用して、介入的に修正できることがよくあります。
トピックの詳細を読む： 大動脈破裂
大動脈解離の原因
なので 最も重要な危険因子 大動脈解離は 動脈硬化 電話する 動脈の血管内層の石灰化 （年齢の増加、喫煙、糖尿病、高血中脂質レベルなどによって促進されます）。チュニカメディアの弱点（いわゆる メディアの縮退）は解剖の素因です。これは通常、上行大動脈の領域の拡大につながり、最も頻繁には 高血圧。あまりできません 先天性結合組織病 として マルファン症候群 または エーラース・ダンロス症候群 メディア層の弱点を引き起こします。 1つは珍しい 大動脈縮窄 （大動脈弓の領域の先天性緊張）または大動脈の炎症性疾患（いわゆる。 血管炎）大動脈解離の原因。心臓カテーテル法などの医学的介入も大動脈解離を促進する可能性があります。大動脈解離の発生には外力はあまり一般的ではなく、それによって、あざができたり、強い力で主動脈が引きちぎられたりします。
大動脈解離の診断
典型的な症状のある患者にとっては、 突然の背中、胸または腹部の痛み 疑いが確認された場合 高血圧、 1 身体の右側と左側の脈拍または血圧の差 またはいわゆる。 拡張期心雑音 （これは聴診器で医師が聞くことができます）。解剖の疑いがある場合は、適切な画像を使用して、直ちに確認または除外する必要があります。の コンピュータ断層撮影 多くの病院で利用可能であり、磁気共鳴画像や血管造影とは異なり、数分しかかからないため、これは非常に適しています。 CTが利用できない場合、大動脈解離も心エコー検査（心臓の超音波）によって簡単に認識できます。救急医が救急車で彼と一緒に超音波装置を持っていれば、この検査を実施することもできるため、重要な時間を節約できます。
EKGを使用した心筋梗塞との区別
激しい胸痛の突然の発症を伴う典型的な症状のため、大動脈解離は時々臨床的です 心臓発作と区別するのが難しい。ここにEKGを記述できます。ここでは、心臓発作を示すことができます。あ 一方、大動脈解離では、心電図に典型的な変化は生じず、心臓の電気伝導のみが示されます 生命にかかわる急性切開を行っても正常であることがよくあります。
レントゲン
従来のX線は、心血管疾患の診断において副次的な役割を果たします。胸部X線は急性解離の証拠を示す場合がありますが、これは常に当てはまるわけではありません。激しい痛みと不安定な臨床状態を伴う典型的な解剖患者の場合、X線に時間を費やすことはありませんが、生命を脅かす可能性のある状態では、CTまたは心エコー検査が直ちに実行され、疑いを確認または除外できます。
トピックの詳細を読む： 胸部X線（胸部X線）
Dダイマー
D-ダイマーはフィブリンの切断産物であり、凝固プロセス中に得られます。検査値は通常、血栓症を除外するために決定されます。研究により、 通常のDダイマー値は、100％に近い確率で大動脈解離を除外します。 一方、Dダイマー値の増加は、大動脈解離の存在にとってあまり意味がありません。これは、さまざまな疾患で値が増加する可能性があり、症状の出現と血液サンプルの間の時間枠も役割を果たすためです。Dダイマーは検査値としての重要性を示すだけなので、生命を脅かす大動脈解離が疑われる場合は、現在、イメージング（CT、血管造影、心エコー検査、MRI）が常に行われています。
大動脈解離の症状
いわゆる Leitsypmtomは、10人中9人以上の患者が急性解離と説明していますが、急性発症、胸部、腹部、または背部の非常に激しい痛みです。痛みは、非常に激しく刺し傷または裂傷として影響を受ける人々によって説明され、時には患者は痛みの強さだけで意識を失う。タイプAの解離では、胸部の痛みがより強く感じられ、タイプBの解離は、肩甲骨の間から腹部と背中へと続きます。さまよう痛みが発生した場合、これは拡大切開を意味します。
まれなケースでは、解剖は完全に無痛なので、偶発的な所見の一部として顕著になります。解剖が行われているレベルと外に出る血管が影響を受けるレベルに応じて、さまざまな臓器系で合併症が発生する可能性があります。心臓が関与している場合は、息切れやショック症状を引き起こす可能性があります。脳を供給する動脈が影響を受けると、脳卒中のような症状が発生する可能性があります。腸または腎臓への血流が不十分な場合、激しい腹部または側腹部の痛みが発生します。腕と脚への血液供給が低下すると、四肢に痛みが生じます。対麻痺を伴う脊髄の供給不足も考えられます。
このトピックの詳細については、次を参照してください。 大動脈解離の症状
ガイドラインに沿った大動脈解離の治療
あ 医療ガイドライン 特定の臨床像の治療と診断に関する推奨事項を示します。ガイドラインとは対照的に、それは拘束力はありませんが、常に個別に患者に適合させる必要があります。分類システムは異なる品質レベルを区別し、S3ガイドラインはS1またはS2ガイドラインよりも重要です。
現在存在します 大動脈解離患者の管理に関するいくつかの推奨事項 （例えば、ドイツ血管外科学会または欧州心臓病学会から）。現在、一般に認められているS3ガイドラインはないため、 最終的には、決定は常に主治医によって行われます 嘘。ただし、診断（CT、心エコー検査、MRT、血管造影などの画像処理）と治療（手術vs介入vs薬物治療）の一般的な基準は、ドイツのすべての病院で同様に扱われます（治療/治療を参照）。
大動脈解離の治療
大動脈解離を治療するときは、急性と慢性、またタイプAとタイプBの解剖を区別することが重要です。致命的な破裂のリスクは時間とともに増加するため、急性A型解離は常に緊急手術の即時の適応症です。慢性タイプAの解剖は通常、外科的に矯正する必要がありますが、破裂のリスクははるかに低いため、緊急事態として手術を行う必要はありません。タイプBの解剖では、破裂のリスクはタイプAの場合よりもはるかに低いため、コースが複雑でない場合は、保守的に治療されます（投薬）。分析によると、B型解離の外科的治療による30日間の死亡率は約30％ですが、純粋に薬物治療による30日間の死亡率はわずか10％です。様々な器官系における血流不足（症状を参照）などの合併症が発生した場合、血管内/介入によるカテーテルの使用ステントで作業する。タイプBの解剖は、マルファン症候群の患者や上行大動脈への逆行性拡張の場合に、切迫した破裂や既存の破裂、大動脈径の拡大の増大など、特定の場合にのみ手術されます。
手術
急性A型解剖では、致命的な破裂を防ぐために緊急の緊急手術が必要です。これは主要な手順であるため、患者はこのために専門のセンターに輸送されなければなりません。標準として、上行大動脈は、手術中にGoretexで作られた人工血管に置き換えられます。解離が大動脈弁のすぐ近くの大動脈に影響を与える場合、統合された大動脈弁置換を備えた人工血管が通常使用されます。まれなケースですが、患者自身の大動脈弁を保存して再建することができます。患者の状態と以前の病気に応じて、手術後の最初の30日以内の死亡率は15〜30％です。 B型解剖の場合、手術は特定の場合にのみ適応されます（治療を参照）。重要な動脈枝をブロックできる解剖の長さ/範囲に応じて、手術の死亡率は25〜60％です。一方、慢性B型解剖の手術の場合、死亡率は10％未満です。
あなたは下記にもご興味がおありかもしれません： 大動脈プロテーゼ
いつ手術が必要ですか？
タイプAでは、操作が常に示されます。手術なしでは、病気は数日以内に死に至る可能性があります。 B型大動脈解離では、合併症がある場合にのみ手術が適応となります。これらは、スプリット血管の圧力による重要な動脈の既存の出血または閉塞で構成されています。
手術の合併症
大動脈解離の手術は非常に深刻な処置であり、多くの合併症を引き起こす可能性があります。いくつかの重要な血管枝は手術中に人工血管に交換する必要があるため、最初の30日間の死亡率は非常に高くなります。これは、異なる手順を比較できるようにするための統計の平均です。合併症には出血が含まれ、これにより隣接する重要な構造を圧迫する圧力が発生する可能性があります。基本的に、大動脈解離の臨床像は特に深刻で生命を脅かす可能性があるため、患者はしばしば比較手術より恩恵を受けることができると言わざるを得ません。
このトピックにも興味があるかもしれません： 大動脈破裂-それはそれがどれほど危険であるかです
操作の期間
大動脈解離の場所と範囲に応じて、異なる手順が必要です。ステントインサート（ステント）から血管セグメントの完全な交換まで、さまざまな手順には異なる時間がかかる場合があります。場合によっては、人工心肺への接続が必要になります。これには、注意深い準備とフォローアップが必要です。したがって、操作の継続時間は数時間になる可能性があります。
操作はどのように機能しますか？
外科的処置に応じて、ステントは大腿部の大きな血管を介して挿入され、そこでワイヤー（カテーテル）が血管内の重要なポイントまで押し込まれるか、または関連する構造を注意深く準備しながら、胸部を開くためのいわゆる開腹術を行います。このオープン手順では、人工心肺装置も必要です。人工心肺は、血管の患部を血液循環から遮断し、外科医が血管セクションを編集および交換する自由を与えます。
大動脈解離を伴う平均余命
大動脈解離を伴う平均余命 タイプAかBかに大きく依存します。、タイプBの方が概して見やすい。さらに、平均寿命は当然に依存します 患者の以前の病気 急性イベント時のその臨床状態。その隣にあります 即時の緊急治療を行わない破裂した解剖（タイプAまたはB）の予後は非常に悪い 数分から最大で数時間または数日。手術なしでは、A型解剖による死亡率は1時間あたり約1％増加します。一方、これらの患者が手術とその後の重要な数日および数週間を生き延びた場合、晩期合併症が発生しない限り、患者は依然として比較的適切な平均余命を持っています。に タイプBの解剖 解剖の破裂は別として、平均余命はかなり良いです。保守的な治療で約80〜90％が最初の1年を生き延び、合併症は介入法（カテーテルとステント）で解決できることがよくあります。 コースが複雑でない場合、平均余命は通常大幅に減少しません。
予報
新しい外科技術と救急医療の進歩により、大動脈解離の予後は劇的に改善しました。それにもかかわらず 急性大動脈解離 比較的高い危険な臨床像 致死 （死亡）。約 急性の臨床像を呈する患者の20％は、生きたまま病院に到達しなくなりました。診断が下される前に、クリニックでさらに20〜25％が亡くなっています。治療なしでは、死亡率は1時間あたり1％増加します。 緊急事態の早期発見は予後にとって極めて重要であり、脳、腸、四肢、または深刻な心臓合併症の供給が不十分になる前に手術を開始することができます。解剖がすでに破裂しているかどうかも重要であり、予後を劇的に悪化させます。これまでは、A型解剖の患者10人中1〜2人だけが最初の週を生き延び、1年目はほとんど生き残っていませんでしたが、今日では患者の90％が手術を、翌月は80％を生き残っています。しかしながら、手術なしでは、急性イベント後の最初の月に生き残るのは、タイプAの解剖の患者の約半分だけです。 しかしながら、B型の患者の場合、患者の80-90％は純粋な薬物療法で最初の年を生き延びた。
