硬膜外浸潤
定義
硬膜外浸潤（脊髄近くの浸潤）は、脊柱の整形外科疾患を治療するために使用される保守的な注射器療法であり、脊柱管（脊髄、神経根）の領域の神経構造の炎症/炎症を引き起こします。
脊椎の神経炎症の原因
に 脊髄の炎症 神経根は、脊柱管内のこれらの神経構造のための空間が狭くなり過ぎると常に発生します。そのような 神経の炎症 それは ない 細菌性炎症、すなわち細菌と膿はここでは何の役割も果たしません。唯一の原因は神経への圧迫損傷です。炎症過程の結果として、脊髄と神経根が腫れ、これらの神経構造のための残りの予備スペースがさらに減少します。結果は悪循環です：圧力による損傷->炎症性腫脹->さらなる圧力による損傷。
硬膜外浸潤はどのような病気で使用されていますか？
脊髄に近い浸潤を伴う治療の古典的な臨床像は、 椎間板ヘルニア/突出椎間板 そして脊柱管狭窄（脊柱管狭窄症).
椎間板脱
椎間板ヘルニアの場合、椎間板コアの材料が脊柱管の背部から現れ、そこにある脊髄、より頻繁には神経根を押します。これは通常、突然のイベントで、椎間板ヘルニアの場所に応じて、激しい背中と脚の痛み（腰部坐骨神経痛;腰椎）または首と腕の痛み（頸部上腕痛;頸椎）を伴います。隆起した椎間板は、例外的なケースでは、硬膜外浸潤による治療が理にかなっているほど激しい痛みの症状を引き起こす可能性があります。
詳細については、以下のトピックを参照してください。
- 椎間板脱
そして - 椎間板のふくらみ
脊柱管狭窄症
脊柱管狭窄症では、脊柱の摩耗や断裂の兆候が、通常ゆっくりと増加する脊柱管狭窄の原因です。症状は通常、陰湿に発生します。より影響を受ける 腰椎。痛みの広がりはしばしば両足に影響を与えます。脚の衰弱と歩行時の不安感の高まりは、よくある不満です。
詳細については、以下のトピックを参照してください。 脊柱管狭窄症 そして 腰椎の脊柱管狭窄
症状
苦情の発生は次の2つに基づいています。
- 圧力ダメージの強さ：神経構造への圧力が強いほど、不快感が大きくなります。
- 圧力ダメージの速度：神経構造への圧力が速くなるほど、不快感が大きくなります。イメージング手順の評価（例： MRI）、提示された苦情に関連して、これは逆に、神経構造の比較的非常に狭いスペースが十分にゆっくりとしか発達していない場合、ほとんど苦情を引き起こさないことを意味します。神経構造は適応する機会がありました（適応）新しいスペースに。可能な適応の範囲を超えた場合、臨床像は分解します。その後、苦情が強調されます（大幅に増加).
神経損傷の症状には、
- 局所腰痛
- 痛みを腕や脚に言及する（子宮頸部痛 / 腰痛症)
- 反射障害
- 皮膚の感覚障害
- 筋肉の強さの喪失/麻痺（麻痺）例最大歩行能力の喪失、足の疲れ、歩行時の不安定さ、足首と下肢の脱力
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アクセスルート
浸潤のアクセス経路には、治療する炎症プロセスのレベルに応じて、2つのタイプがあります。一方では硬膜外浸潤、もう一方では仙骨浸潤です。
硬膜外浸潤は腰椎上部の患部で使用され、仙骨アクセスルートは腰椎下部の仙骨と仙骨神経でより多く使用されます。
2つのアクセス経路の主な違いは、針の位置です。治療効果と使用される薬剤は変わりません。
仙骨浸潤では、アクセスは仙骨の下端で行われます。脊柱管は仙骨に続いていますが、仙骨には可動脊椎のようなスペースがないため、針は仙骨の下端から脊柱管に挿入する必要があります。
硬膜外浸潤では、針は腰椎の棘突起の間に配置され、そこから椎骨管、いわゆる硬膜外腔に押し込まれます。このアクセスルートは頸椎にも使用できますが、このレベルでX線で確認する必要があります。
硬膜外浸潤
脊髄麻酔と同様に、硬膜外浸潤では、背部からの浸潤の高さが設定されます。これは、既存の病理学的変化のレベルに基づいています。たとえば、脊柱管狭窄が第2腰椎体の領域に主な所見があるかどうか、またはそれがより深いか、より高いかなどです。
腰椎浸潤は通常、患者が座って前かがみになった状態で行われます。皮膚を消毒した後、アクセスの高さをタッチで決定し、浸潤針を脊髄の硬い皮膚まで脊柱管に挿入します（デュラ）高度。椎弓靭帯を刺した後（靭帯靭帯）シリンジのプランジャー圧が突然低下し、医師はそこから脊柱管に到達したことを認識します。
脊髄の皮膚が損傷すると、神経液が針から流れ出します（カニューレ）そして針を少し引き抜く必要があります（これは脊椎麻酔の針の位置に対応します）。脊髄の硬い皮膚にできた穴は自然に閉まり、患者は通常、合併症を心配する必要はありません。脊髄神経線維への損傷は、腰椎の特定の領域から神経水中で泳ぎ、カニューレを簡単に回避できるため、心配する必要もありません。
仙骨浸潤とは対照的に、硬膜外浸潤のアクセス経路はさまざまです。これは、より高いレベルでの脊椎の変化も神経根の刺激で治療できることを意味します。
硬膜外浸潤は、頸椎の椎間板ヘルニアや頸椎の痛みのある狭い脊柱管にも適しています。
腰椎の治療とは異なり、可動式X線装置（X線画像コンバーター）を使用して針の位置を確認する必要があります。
頸椎の硬膜外浸潤
X線制御下で脊柱管を見つけるために長い針が使用され、生理食塩水とコルチゾンの混合物が椎間板ヘルニアのレベルで脊髄の前に直接注入されます。硬膜外とは、薬剤が脊髄の硬い皮膚（硬膜）の前（表皮）に注入されることを意味します。そのため、損傷することはなく、脊髄が損傷するリスクもありません。脊髄とその皮膚はX線では見えないため、薬剤を投与する前に少量のX線造影剤を注入します。
造影剤の分布に基づいて、針先の位置を確認することができるので、あまり危険ではありません。脊髄とその外向きの神経根を分配して洗い流すことにより、この浸潤は通常、同時にいくつかの神経根に到達します。
鎮痛効果はとても良いです。浸潤は数回繰り返すことができます。麻酔は必要ありません。手順も特に苦痛ではありません。
腰椎の硬膜外浸潤
腰椎の硬膜外浸潤の目的は、脊柱管の硬膜外腔に直接薬剤を注入することです。これは、慢性腰痛の治療または手術の準備において決定的な役割を果たす。腰椎の硬膜外浸潤の場合、麻酔は下肢と下腰部の領域で特に効果的です。アプリケーションの別の領域は産科です。注射は、出産の直前の脊柱管に出産プロセス中の痛みを最小限にするために行われます。合併症の場合は、帝王切開も問題なく行うことができます。
手順の最初に、患者は背中の患部を消毒し、その部分を局所的に麻痺させることによって準備されます。この準備は感染を防ぎ、針を刺すときの痛みを軽減します。硬膜外浸潤は通常、座ったり横になったりしているときに行われます。針は、隣接する2つの椎骨の棘突起間に挿入されます。
医師が硬膜外腔に到達したかどうかを確認するために、いわゆる「抵抗力の喪失」手法が利用できます。医師は液体が入った小さな注射器を使います。針が硬膜外腔に到達する前に、まず皮膚と靭帯に穴を開ける必要があります。注射器がこの固い地面にある間、医師は注射器から液体を組織の抵抗に逆らって噴出させるために、何らかの力を加えなければなりません。針が硬膜外腔にあるときのみ、それは大きな努力なしに機能します。
この方法を使用すると、平行撮影をしなくても、医師は注射が正しく配置されているかどうかを確認できます。針が最終的に配置されると、麻酔薬が注入されます。これは現在、硬髄膜（硬膜）と椎体の骨膜の間のギャップにあり、したがって、脊髄神経の出口点でその効果を発揮することができます。これには、影響を受けた部分の痛みからの解放、および制限された可動性と不感受性が含まれます。
全体として、腰椎の硬膜外浸潤は、合併症なく数分しかかかりません。現在では、痛みを伴う手順の直前や痛みの治療など、痛みを効果的に防止するための実証済みの手段となっています。
仙骨浸潤
特に神経刺激の治療に仙骨の閉塞または仙骨の浸潤は腰椎下部に適しています。局所麻酔薬/局所麻酔薬とコルチゾンの混合物が仙骨管から注入されます（仙骨管）が脊柱管に注入されます。アクセスは、尾骨へのアーチ状の移行部の上にある仙骨の途中です。仙骨への浸潤には画像診断（X線）は必ずしも必要ではありません。あなたは解剖学的なランドマークに自分自身を向けます。
次に、局所麻酔薬とコルチゾンの混合物20 mlを無菌状態で脊柱管に注入します。そこで、液体は脊髄と下部腰椎（LWS）のいくつかの神経根の周りに同時に広がります。
仙骨浸潤は以下の治療に特に適しています：
- 椎間板ヘルニアL4 / 5
- 椎間板ヘルニアL5 / S1
そして - 2つの最も低い椎間板の椎間板突起
この領域で対応する神経根の刺激または脊髄狭窄の場合、複数の神経根が同時に疾患プロセスに関与する可能性があります。薬物投与へのアクセス経路が原因で、治療効果のある用量でより高い神経根に到達しないか、非常に大量の薬物を浸透させる必要がある（30/40 ml）。
使用する局所麻酔薬（局所麻酔薬）によっては、しばらくの間（1〜2時間）横になるように患者に指示します。局所麻酔薬は、感覚障害や脚の脱力を引き起こし、転倒のリスクを引き起こすことがあります。自発的な水分喪失の可能性もあります（失禁）。患者は、治療の前にこれを認識しておく必要があります。麻酔薬がすり減った後、これらの影響は再び消えます。
コルチゾンを適用することにより、痛みの治療効果は良好で持続します。時々、脊柱管の容積と圧力の増加は一時的な痛みの増加を引き起こします。コルチゾンの無害な副作用として、顔面紅潮（紅潮症候群を参照）が起こり、数日後に消えます。神聖な浸透は数回繰り返すことができます。局所麻酔薬を完全に省くか、または非常に低い用量を選択した場合、実際にそれを行うこともできます。
トピックの詳細については、こちらをご覧ください。 椎間板ヘルニアに対するコルチゾン療法
リスク
他の医療処置と同様に、硬膜外浸潤は合併症を引き起こす可能性があります。これらは主治医と不幸な偶然によって引き起こされる可能性があります。
たとえば、医師が脊柱または脊髄の血管を針で傷つけた場合、出血が発生する可能性があります。損傷した血管の場所に応じて、血液は酒や脊椎の周りの区画に入ります。大出血の場合、結果として生じる血腫は外科的に取り除かれなければなりません。この状況は、患者にとってもう1つの痛みの原因となるだけであり、したがって、医師はできる限り回避する必要があります。
血管に加えて、針で負傷する可能性のある多くの神経が腰に走っています。影響を受ける神経の種類に応じて、さまざまな重症度の症状が予想されます。医師が末梢神経に当たると、感度障害や筋肉の運動障害を引き起こす可能性があります。
脊髄損傷の劇的なケースでは、結果ははるかに広範囲に及ぶ。無害な無感覚から、皮膚の小さな領域の圧力や痛み、対麻痺まで、すべてが可能です。確かに、それが来る前に、医師はいくつか間違ったことをしなければなりません。さらに、医師の針が不正確だと、腎臓や肝臓などの内臓が誤って穿刺されて損傷する可能性があります。これは、機能不全や出血につながる可能性があります。医師によるそのような重大なエラーは、重大な過誤と見なされ、非常にまれです。
薬物が投与されるため、アレルギーやアナフィラキシーショックのリスクも常に深刻です。硬膜外浸潤後の発熱または発疹の場合、患者は考えられる合併症を明らかにするために直ちに医師に相談する必要があります。同時に、そのような症状は細菌感染を示している可能性があり、これは手順によって引き起こされる可能性があります。硬膜外浸潤時に髄膜が貫通するため、このような感染症は脳に広がり、髄膜炎を引き起こす可能性があります。
脳の損傷などの深刻な結果がここで発生する可能性があります。
治療はX線などの画像方法で監視されることが多いため、患者は特定のレベルの放射線被曝に曝されます。これは、技術的に高度な装置と比較的短い曝射時間のおかげで、非常に短時間です。
硬膜外浸潤の副作用
硬膜外浸潤の副作用として、さまざまな循環器症状が発生する可能性があります- 吐き気, めまい そして 嘔吐.
硬膜外腔に局所麻酔薬を注射する直接的な効果として、患者の脚にしびれや脱力感が発生することがあり、注射後数時間は持続することがあります。したがって、患者は最初は横になり、道路交通に積極的に参加してはなりません。
使用されるコルチゾンはいくつかの副作用を引き起こす可能性があります-比較的少量のコルチゾンが硬膜外浸潤に使用されるため、これらの副作用は起こりそうもないか、限られた範囲でしか予期されません。コルチゾンからの可能な副作用は 体重の増加, 血糖値の増加, 血圧の上昇, 骨粗鬆症、 クッシング症候群 ホルモン制御危機のさらなる変化、例えば。性ホルモン。
一部の患者は、硬膜外浸潤の一部としてアレルギー反応を経験する場合があります。これは、 コルチゾン、局所麻酔薬、または薬物が溶解している物質の1つ。
赤みやかゆみなどの皮膚の変化は兆候である可能性があります。極端なケースは アナフィラキシーショック、すなわち、物質の1つに対する全身性過敏反応。
合併症
硬膜外浸潤では、注射に使用した針がそこに走っている構造を傷つけたり刺激したりする可能性が常にあります。
- 硬膜外腔の静脈が損傷すると、血腫（あざ）発生します。これは小さく、症状がありません。最悪のシナリオでは、血腫が脊柱管の神経根を圧迫し、損傷の下流に対麻痺の症状を引き起こします。そのような血腫は非常にまれです。
- 血管の損傷に加えて、末梢神経も硬膜外浸潤の影響を受ける可能性があります。これは、影響を受けた神経によって供給される皮膚領域の敏感な障害につながる可能性があります。
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別の合併症は、注射が無菌で行われず、穿刺細胞が細菌の侵入によって感染することです。考えられる最悪の結果は、細菌が脳に到達して髄膜炎（髄膜炎）を引き起こすことです。
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ハード髄膜への傷害について（硬膜）、そのため、医師が意図せずに深く刺しすぎると、時間厳守による頭痛につながる可能性があります。患者は額と首の領域の頭痛を吐き気、嘔吐、めまい、首のこわばり、視覚障害などの他の症状で訴えます。この理由は、おそらく髄膜が負傷した場所がCSF（脳水）漏れ、さまざまなメカニズムによって髄膜を刺激する。
脊髄の損傷はまれな合併症です。これは、硬膜外浸潤が2番目の腰椎（L2）の上で実行され、針が硬膜（ハード髄膜）およびくも膜（クモの皮）くも膜下腔（脳水空間） やってくる。 -
局所麻酔薬が誤ってここにも注入された場合、脊髄麻酔の危険があります。つまり、脊髄が完全にまたは部分的に除去されます。これは適切な高さにすることができます（脳幹に近接）心血管虚脱、呼吸麻痺およびけいれんを引き起こす。
硬膜外浸潤の影響
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硬膜外浸潤の効果は、注射された薬物に基づいています。通常、コルチゾンと局所麻酔薬が注射されます。
コルチゾンは、注射器を置いた場所に抗炎症効果があります。副腎皮質で生成されるのは、体内に自然に存在する物質です。
体内の代謝経路を調節することに加えて、コルチゾンは免疫系において調節機能を持っています。これは、硬膜外浸潤におけるコルチゾンの使用に関連しています。 NFKBを阻害することで抗炎症効果があります。
これは転写因子（DNAの読み取りを制御し、タンパク質の生産を制御するタンパク質）、炎症誘発性メディエーターの合成を調節します（炎症シグナル物質）、プロスタグランジンなど。炎症を促進する物質の量が減少するため、脊椎の問題のある領域の炎症、ひいては腫れも減少します。腫れはもはや神経線維を収縮させないので、痛みは治まるはずです。
局所麻酔薬は、伝わる痛みを防ぎます。硬膜外浸潤で使用される局所麻酔薬は、ナトリウムチャネル遮断薬です。
これらの機能は、電位が情報を介して神経を介して伝導される、中断される、または電気刺激が発生しないという点で機能します。それが機能する正確な方法は、局所麻酔薬が神経線維上のナトリウムチャネルをブロックすることです-ナトリウム流入の欠如は神経線維の脱分極につながりません（ポジティブになる）、したがって神経線維に沿った電位差の形成には影響しません。
このようにして、痛みの信号は、以前は痛みを感じていた領域から脳に伝達されなくなります。しかし、この状態は永続的ではありません。
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さらに、痛みの伝達がないため、炎症性細胞が刺激されて炎症誘発性物質を分泌することはないので、これにより炎症が軽減され、痛みがさらに軽減されます。
